Swiss Cheese Theory

航空飛安管理中有個Cheese理論，每一片cheese代表不同的飛安預防措施。這個理論所指cheese上面不規則的小洞代表預防措施出現了漏洞，但 只有當一連串的預防措施都出現漏洞時，光線才會透過洞穿透疊在一起的cheese。意即，單的一件事並不會造成飛安事件，必是有多個巧合偶然才會同時發 生，只要中間一環接不上來，就不會出事。的確，飛安事故的發生經常都是一個錯誤接著一個錯誤，一連就是6、7個洞串在一起，但事實上只要能攔截下來一個 洞，就不會有意外事故產生。因為流程管理是航空公司競爭力的重力中心，國際間有數種專業認證的指標，就是用以多重角度來檢驗飛安與服務品質的指標。
原文
飛安，永遠追求零缺點執行

復興航空公關經理 湛華生

最近親身體驗了乳酪理論。原本對護士每次都追著問ECG怎樣CXR如何感到厭煩，不過這似乎也是避免醫師漏看重要檢查的機制。

某一日晚上七點交班時候，某case，我忘記主訴，似乎是血糖高，susp. DKA，準備上病房住院。由於想要更改為健保床的樣子，又留了下來。不久，病人發燒，於是我開了B/C X II，電腦看看data：沒有UTI，肚子按一按還好，轉發燒並且交班：目前找不到infection source。不久，小蔡醫師拿著CXR跑出來：立仁～你看過這個片子嗎？ 右側lung幾乎都白掉了…

前幾天，某病人胸悶喘半夜三點來急診。早上七點交班＂這個CHF，CXR pulmonary congestion，待入院＂。不久，曾經是護士的家屬來跟我抱怨某一件事情，然後問說，現在等不到病房，他父親也覺得有改善，是不是可以出院？我看看電腦上的抽血data－正常，看看CXR－的確是pulmonary congestion。cardiac echo也有兩年多沒有做了，於是排個心超。中午，有病床了，讓他住院去。下午，接到電話通知：STEMI轉CCU做cath！於是打開電腦調出ECG重新看…的確是anterior wall STEMI！

這兩個case，如果我都有重新看過CXR and ECG，雖然對最後結果來說不見得有改變，但是下一次可能就不一定了。這讓我學習到一個教訓：交到手上前一班的case，最好要重新看一次。理想上是如此，可是實際上有時候病人真的太多了。或許這就是考驗急診醫師的能力－怎麼區分出哪些是critical的case需要仔細review and re-evaluation－的時候了吧！