Tranexamic Acid Could Save Lives in All Traumatic Bleeding (from medscape)

以下為簡略翻譯

根據BMJ 上 9/11 發表的paper， Tranexamic Acid (TXA) 不只有用在嚴重創傷，對於所有的外傷出血都有可能有幫助。

在randomized, multicenter Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2 (CRASH-2) trial的研究發表之後，針對Transamin (TXA) 在創傷出血的角色有許多爭論；BMJ 這篇研究企圖彌平這個爭論。

這篇研究是從CRASH-2的data裡面篩選出來然後分析。根據死亡風險分為四組：less than 6%, from 6% to 20%, from 21% to 50%, and more than 50%.

研究者發現TXA 降低整體出血死亡率約 30%；同時也會降低血栓事件(編按：肺栓塞心肌梗塞腦中風等？)。如果TXA的好處在不同死亡風險組是相同的，作者推論在 < 6% 死亡風險組有 17% 的死亡可以避免；在6%~20% 風險組有36%的死亡可以避免；在21%~50% 風險組有30%的死亡可以避免；>50%風險組有17%的死亡可以避免。

(以下討論統計過程…實在是很困難啊!!)

結論就是如標題所說TXA在所有大小trauma都有幫助，應該在3小時內給予。

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5839

http://www.thelancet.com/crash-2-2010

流感季節又來了!!!

新竹縣政府衛生局SARS專區

「流感病毒抗原快速篩檢試劑」及「流感抗病毒藥劑」之費用申報及核付作業請於99年3月31日後停止辦理 回新聞列表

公告字號 99年3月3日新縣衛疾字第0990003900號函 公告依據 內　　容 主旨：因應H1N1新型流感疫情趨緩，「流感病毒抗原快速篩檢試劑」及「流感抗病毒藥劑」之費用申報及核付作業請於99年3月31日後停止辦理，請 查照。 說明： 一、依據H1N1新型流感中央流行疫情指揮中心99年2月26日新流中指字第0990100054號函及行政院衛生署99年3月3日署授疾字第0990000260號函辦理。 二、由於國內H1N1新型流感第二波疫情已確定結束，且世界衛生組織已於日前建議將H1N1新型流感視為季節性流感，而我國流感抗病毒藥劑之儲備量亦已擴增，是以，有關防疫所需之藥物使用，將回歸以公費儲備藥劑支應，透過與各縣市衛生局合約之醫療機構，提供治療性藥物予流感併發重症通報病例及H5N1流感調查病例。 三、行政院衛生署疾病管制局透過健保代辦之「流感病毒抗原快速篩檢試劑」及「流感抗病毒藥劑」費用申報及核付作業將於99年3月31日後停止辦理。

http://khd.kcg.gov.tw/Main.aspx?sn=262&mt=18&qa=2454

流感快篩及克流感費用
問題	我從這個網站下載了-高雄市提供自費快篩克流感藥物醫療院所名冊，裡面我找到了一家診所，上面寫該診所有提供自費流感快篩，但不提供自費克流感，可是我才剛去該家診所做檢查回來，那時鼓吹我做快篩花了300元，檢查結果說是A型流感，所以又自費1200元買了一盒10粒裝的克流感，加上掛號費100元，花了我1600元，前兩天也是去了這家，打個點滴花700元和掛號費100元，看個感冒竟然前後要花費2400元？！按照該名冊上我找到附近另一家診所，名冊上寫這家兩者都有提供，索性打電話去問，恰巧這家快篩用完了，所以我就沒問快篩多少錢，但是克流感竟然只需要900元，為什麼會有這樣大的價格差異？一整個被坑錢的感覺！ 我不是很清楚現在健保是否有給付流感快篩及克流感的費用，如果都需要自費的話，那麼該診所是否屬於合法執業？明明寫不提供自費克流感但實際上是有提供，價格還貴300元，還不確定是真貨還是假貨？而且開立收據竟然只是手寫的，還是我自己問說怎麼沒收據？第一次看的根本完全沒有收據證明，我一整個感覺不對勁耶，懷疑根本就是家黑心診所，請問我可以透過什麼樣的管道去檢舉啊？因為擔心留言內容可能被對方發現是我，所以上述提及的診所名稱我暫時先保留，如果貴單位跟我聯繫，我再報上實際的診所名稱，也可以提供收據等等來佐證。 最後想問的是健保到底是保什麼？為什麼看個病好像都要帶個自費，加一加比以前沒健保的時候還要貴上許多，到底是怎麼回事啊？有沒有人注意到健保根本就是有問題啊！上次光只是拔個魚刺，醫生並未事先診斷，就直接要我去拍X光，拍完又說看不到魚刺，最後就直接從鼻腔探進去來拔，顯然這個X光拍的很冤枉，拔個魚刺竟花了我750元？看收據就更誇張了，除自費的掛號費300元及健保基本負擔450元，另外還有健保分項費用摘要的診察費618點，檢查費540點，處置或手術費1632點，總合計點數2790點數，外行人的我光看這些數據就覺得很誇張了，內行的你們有看出問題在哪裡嗎？ ps. 此留言如果沒有任何回覆的話，我要另外寫給陳菊市長及大話新聞的鄭弘儀來評斷看看，這個白色巨塔實在是太黑暗了！
答覆	敬愛陳先生您好： 一、有關您100年1月25日於本局留言版詢問「流感快篩及克流感費用」乙節，由於全民健保資源有限，目前依據中央健保局規定流感快篩及克流感並未納入健保常態給付項目，需請民眾自行負擔快篩檢驗費及藥費，本局為體恤民眾就醫之便利性，特調查本市提供自費快篩克流感之醫療院所，以便市民查詢。由於流感快篩及克流感係屬診所自行採購，其售價金額係依據診所消費買賣機制自行訂定。 二、有關掛號費部分，依據行政院衛生署99年6月21日公告醫療機構收取掛號費參考範圍：門診為0-150元，急診為0-300元。另有關診察費、處置費、手續費等收費情形，依據本市西醫醫療機構最高收費標準規定，以全民健康保險身份就診者，依全民健康保險規定辦理，健保未給付項目及非健保身分病人之醫療收費不得超過最高收費標準。建請陳先生提供本局醫政事務科就醫診所名稱及該次就診相關資料，俾利依法查察。 倘您對本案處理結果還有任何疑問，歡迎隨時與我們連絡（洽詢電話07-2513412郭小姐）。 敬祝您 順頌安好 高雄市政府衛生局局長何啟功 敬復
諮詢科室:疾病管制處 諮詢日期:2011/01/25 答覆日期:2011/02/01

[閒聊] 以醫院員工觀點出發的禁忌／吉利食物(和行為)列表

勞方(員工)／資方(老闆)看法常常是對立的；老闆希望生意好，錢賺的多，員工希望工作少，薪水還是一樣多。

在醫院這個場合，幾乎所有的醫護人員都希望能夠安安穩穩的工作然後下班，但是來客數(病人數目)常常隨著季節／日夜／節慶假日平日，而有很大的起伏變化；有時候在非預期情況下突然的病人數目減少或是增加－比如普通的平日卻像假日一樣忙碌－這時候就會有各種穿鑿附會的想像出現，來解釋這樣不合乎以往慣例的病人數目增減。比如：某某人都很旺，只要他上班，病人就會很多。

除了個人的＂運氣＂，＂吉利的事物＂也是東方文化上的傳統；因此很多食物在醫院這個場合也都會被列為禁忌或是祈禱好運的吉祥物。在此列出一份清單，歡迎大家提供意見、實際臨床經驗，共襄盛舉~~

• 吉利食物 

1. 涼爽茶－名稱就很涼很爽的樣子 
2. 乖乖－工程師也愛的吉祥物 
3. 水果布丁－睡個不停！保證值班時候一覺睡到天亮，不過要小心是不是手機沒電忘記開… 

• 禁忌食物 

1. 鳳梨－台語諧音＂旺來＂。
   衍伸用法－人形鳳梨。
   例句：他就像是人形鳳梨，只要有他上班，病人就一直掛。 
2. 芒果－諧音＂忙＂。
3. 芒果布丁(進階版)－忙個不停!! 
4. 有C字的飲料－和CPR的C有相關，有時候醫療上溝通也會把CPR簡稱為＂C＂；好比＂今天C回來了一個＂＝＂今天CPR救回一個＂。
   這方面的飲料，每日C(每天都會CPR)、85度C、愛C櫻桃(很愛CPR)。
5. 養樂多－事情會很多。
6. 旺旺仙貝－名稱就很旺。 
7. 鴨胸－和CPR時候的＂壓胸＂諧音 。
8. 烤布丁－call不停，值班大忌!! 

• 效果不明 

1. 龜苓膏－雖然諧音＂歸零＂，可是不知道會作用在＂病人數目歸零＂，還是病人心跳血壓歸零… 
2. 可口可樂Zero－同上 
3. 零卡飲料－零卡寫作0卡，看起來就很像O卡 → OHCA!! 

• 行為 

1. 印章加水－這也是大忌之一；相傳在急診室把印章加水，病人就會如潮水般湧來。
   醫生護士幾乎都要隨身帶著印章，寫病歷藥單等等各種事情都要蓋章，代表自己負責任。如果印章可以用到＂貧血(紅色幾乎看不見)＂，可想見是有很多工作了。 

美國華盛頓州的急診醫師們對州政府提出控告!! Washington Docs Sue State over ED Visit Limits

美國的老人和窮人醫療保險制度


前篇文章簡介了一下美國的老窮殘醫療保險；Medicaid主要是由州政府承辦，對於窮人的醫療補助。


接下來是最近的新聞Washington Docs Sue State over ED Visit Limits

ref: http://www.medpagetoday.com/EmergencyMedicine/EmergencyMedicine/28826

主要是說州政府面臨預算赤字危機，決議要從州政府主辦的醫療補助Medicaid著手，減少支出。官方發現有部分民眾濫用了急診，造成整體支出上升；於是限制使用Medicaid的窮人們每年以＂非緊急病情＂到急診看診的給付次數為三次。


而華盛頓的急診醫師們提出抗議，根據聯邦法律EMTALA－據說這法案另外暱稱是反拋棄病人法－急診醫師們必須不論病人有沒有錢都要提供醫療照顧。如今州政府決定限縮給付，可是急診醫師又不能把病人趕走，那錢要找誰去要？


有沒有覺得跟台灣情形很像~~


其實有幾點可以觀察討論
1.州政府有提出配套措施和事前／事後排除條款
2.美國的EMTALA法案對急診室的影響
3.關於急診室是否被濫用，政府vs.急診醫師的態度，美國和台灣的看法是否不同？

Washington Docs Sue State over ED Visit Limits

Emergency physicians in Washington are suing that state's health department over a new law that limits the number of "nonemergency" emergency department visits that Medicaid will cover.

華盛頓的急診醫師們對於州政府的衛生主管單位提出控告；因為一項新的法律，限縮了使用窮人醫療補助 (Medicaid) 的民眾，在＂非緊急病況＂卻跑去急診看病的就醫給付次數。

The Washington State Health Care Authority recently notified Medicaid beneficiaries that starting Oct. 1, Medicaid will pay for no more than three nonemergency visits to emergency departments annually per beneficiary.

華盛頓州保健管理署最近通知了窮人醫療補助 (Medicaid) 的保戶，表示從10月1日開始，沒有＂緊急病情`"卻跑去急診看病，每年將只給付三次這樣的就醫費用。

Limiting emergency room visits is illegal, according to the lawsuit, which was filed by the Washington branch of the American College of Emergency Physicians (ACEP).

美國急診醫學會的華盛頓分部提出異議，表示根據相關的訴訟判決結果，限縮人民的急診就醫是違法的。

Washington's new law also would reclassify 700 diagnoses as "nonemergent" conditions,including chest pain, abdominal pain,miscarriage, and breathing problems, but ACEP is arguing that many of the codes represent true medical emergencies and should be covered by Medicaid, no matter how many times the patient has visited an ED during the year.

華盛頓州新的法律同時對於700項疾病診斷碼重新歸類為＂非緊急病況＂，包括了：胸痛、腹痛、流產、呼吸問題。但是美國急診醫學會反駁說很多疾病診斷碼事實上是代表了＂真正緊急的病況＂，應該包含在窮人醫療補助 (Medicaid) 的給付範圍，不應該限制病人每年的急診就醫次數。

"This list of nonemergent diagnoses puts patients in danger and unfairly targets the poor and those in most need of care," said Stephen Anderson, MD, president of the Washington Chapter of the ACEP, in a press release.

美國急診醫學會華盛頓分部的主席Stephen Anderson發布新聞稿表示：這份＂非緊急病況＂清單針對了那些最需要醫療補助的貧困民眾，不但不公平，甚至是導致他們處在危險之下。

The Health Care Authority spent nearly $98 million last year on 327,965 emergency department (ED) visits for Medicaid patients, according to a Sept. 22 press release.

根據9月22號發布的新聞，去年使用窮人醫療補助 (Medicaid)的民眾，總共有32萬7千9百6十5人次的急診就醫，同時花費了保健管理署將近98萬美元(編按：將近3億台幣)。

The three-visit plan is estimated to save the state $35 million a year.
The plan stems from a directive in the state's 2011-2013 budget that directed the Health Care Authority to find ways to cut unnecessary ED visits to save money.

這項＂三次就診限制計畫＂預估每年替州政府省下35萬美元(編按：約1億台幣)。這項計劃是根據2011-2013年的州政府預算要求，命令保健管理署找出辦法減少不必要的急診就醫來節省支出。

"This is a realistic strategy to change clients' behavior and improve patient care as well as assure taxpayers that we are addressing the state's continuing financial crisis," Doug Porter, director of the Washington Health Care Authority, said in the press release."Nonemergency issues and chronic conditions should be treated by a primary care provider, not by an expensive visit to hospital emergency rooms."

華盛頓州保健管理署主席Doug Porter在新聞稿中表示：＂這是個很實際的方案，一方面可以藉由改變受保民眾的就醫行為，同時增進病人照顧；甚至對廣大納稅人來說，這代表我們有努力在解決州政府越來越嚴重的財政危機＂。不緊急的問題和慢性疾病應該在基層醫療照護(Primary care provider)接受治療，不應該去花費昂貴的醫院急診就醫＂

The state is working with providers to develop alternatives, including opening up walk-in primary care clinics located near the hospitals and lining up case managers to work with EDs to find the right care for nonemergency patients, according to the press release

新聞稿同時表示，州政府目前與基層醫療照護單位合作發展替代方案，包括在醫院附近開設＂不需要預約可以直接看診＂的基層醫療診所；和招募個案管理師與急診醫師們合作研究出非緊急病患的正確照護方式。

The limit wouldn't apply to children who are in the foster system or living with relatives or other caregivers. Nor will it apply to patients brought in by ambulance,police, or emergency medical technicians; visits for mental health diagnoses or for clients seeking detoxification services; or for visits that result in inpatient admission, emergency surgery, or admission for observation.

這項限縮的政策，不會影響下列幾類病人：寄養系統、由親戚照顧、或是其他託育的兒童；經由救護車、警察、EMT送醫的病患；精神疾患或是戒毒酒癮戒斷患者；或是就醫診斷後需要住院、需要留院觀察、需要緊急手術的病患。

In addition to harming patients, the physicians argue in their suit, the limits will harm physicians. ED physicians must provide care under the federal Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) regardless of coverage rules, and will be penalized under the new law because they won't be paid for treating Medicaid beneficiaries who've exhausted their three-visit limit.

醫生們在提出的抗告中爭論，這項限縮政策除了對病患有害，也對醫生有害。根據聯邦法規《緊急醫療勞動法》(EMTALA)，不論病人是持有哪種保險、或是完全沒有保險，急診醫師都必須提供醫療服務；但是卻受到新的限縮政策懲罰，因為州政府對於超過三次就醫限制的窮人醫療補助 (Medicaid) 病患不支付醫療費用。

"Physicians also will suffer harm in that patients are likely to unnecessarily delay treatment, there by exacerbating the risks and costs of treatment and interfering with the patient-physician relationship," ACEP said in the lawsuit.

美國急診醫學會同時在訴訟中提到：＂這項政策讓病人容易遭受不必要的醫療延誤，因此增加治療上的風險和花費，影響了醫病關係，這樣的改變讓醫師受到危害＂

Washington Medicaid's chief medical officer, Jeffery Thompson, MD, said that 97% of Medicaid clients don't exceed emergency room visits in a given year, but that a "small number who exceed that limit are responsible for scores of visits," mostly for chronic conditions and pain complaints that result in a prescription for narcotic painkillers, he said in a prepared statement.

華盛頓窮人醫療補助 (Medicaid) 的首席醫療官Jeffery Thompson在準備好的聲明中表示：根據統計，97%的窮人醫療補助 (Medicaid) 保戶每年急診就醫次數不會過多；但是少部分的病患急診利用次數卻特別特別多，才造成整體就診人次上升。大部分都是慢性疾病和需要麻醉類管制止痛藥品處方的疼痛病況。

Washington's Medicaid office is working with a number of other states interested in developing similar policies, and if Washington state's policy goes into effect, other states may follow suit, Anderson said.

美國急診醫學會華盛頓分部主席Anderson表示，華盛頓窮人醫療補助 (Medicaid) 當局正在和其他有興趣的州合作發展類似政策；如果華盛頓州的政策開始生效，其他州可能也會跟進。

美國的老人和窮人醫療保險制度

剛好在Medpage Today上面看到一則醫學新聞，所以google了一下美國的醫療保險制度。

簡單來說分為Medicare和Medicaid，前者是對於老人和部份殘障人士的醫療保險；後者是對於經濟弱勢者、孕婦、嬰兒的醫療保險。

ref: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11306_C.pdf

• 聯邦醫療保險 (Medicare)

聯邦醫療保險 (Medicare) 是為 65 歲或以上人士、不足 65 歲但患有某種殘障的人士，及患有永久性腎臟衰竭（也稱「末期腎病」）的任何年齡的人士提供的健康保險。您必須是合法進入美國並且在美國已經居住了五年才有資格獲得聯邦醫療保險。

• 州醫療輔助 (Medicaid)

州醫療輔助 (Medicaid) 是為收入和資產有限的某些人士和家庭提供的健康保險。計算您收入和資產（如銀行帳戶或可以兌換為現金的其他各項資產）的規則通常視您居住在哪一個州而定。其資格也可能由下列因素決定，即您的年齡及您是否懷孕；您是否失明或有其他傷障；以及您是否是美國公民或合法進入美國境内的移民。如果生產和分娩孩子的婦女擁有州醫療輔助保險，則她的嬰兒無需申請也可獲得長達一年的保險。


即使您不能確定您是否符合資格，假如您的收入有限，以及您或您的某個家庭成員需要健康護理，您也應當申請州醫療輔助，讓您州裡的合格社會工作者審查您的狀況。

擁有州醫療輔助的人士可能還會得到療養院護理等服務的保險。視您所在州的規則，您可能需要為某些醫療服務支付小部份的費用（共付費）。如果您同時擁有獲得聯邦醫療保險和州醫療輔助的資格，您大部份健康護理費用都會得到承保。

ref: http://www.ba.ncku.edu.tw/yong/HE/Global/US%20national%20health%20policy/HCR_Before/m&m/new_page_1.htm

• 政府(窮人)醫療保險(Medicaid)簡介 

政府醫療保險是為窮人提供醫療健康服務最大保險. 在聯邦政府的指導下, 各州制定自己的合格標准, 保險程度, 內容等等, 因此各州政府醫療保險內容不等.

Medicaid是美國政府針對一般貧窮的居民(Resident)或公民所提供的一種健康保險。不同於老人健保，Medicaid是由美國聯邦政府與州政府合辦的，而由州政府全權經理。它是在1965年立法通過，但由於是各州政府自行經理，故不像老人健保﹝Medicare﹞有特定的標準，誰符合Medicaid是由各州自行決定，故有時候，某人在甲州的經濟狀況無法讓他申請到窮人醫療補助，但搬到了乙州，卻可以同樣的條件而取得。

至1999年為止，全美約有三千六佰萬的人民在這種保險下受益他們包括嬰兒、小孩、孕婦、殘障人士及老人。他們有一個共同條件─就是符合〝窮人〞的經濟水平，在這一方面，各州的標準不一，但基本上，若年收入低於聯邦政府所設定的貧窮線(Poverty level)百分之133%以下，應該是沒有太大困難取得健保補助。

但對於健保所涵蓋的範圍，患者的自付額， 處方藥給付方面，也因各州的貧富不同而有差別，但基本上是聊勝於無。

麻醉出問題 醫生有沒有錯？／醫療糾紛何時了

麻醉出問題 醫生有沒有錯？

【2006.10.03  中國時報／江漢聲（輔大醫學院院長）】


    倪先生明天要開刀了，他因下顎變形引起各種不便，終於決心在中年接受手術，做生活的改造。朱醫師是負責麻醉的醫師，他來到病房向倪先生和他的女兒解釋明天的手術。


    「我爸爸的手術和麻醉會有危險嗎？」倪小姐非常焦慮，而朱醫師很篤定地告訴她，不會有太大的問題。


    朱醫師花了近半小時為倪小姐解釋手術和麻醉的流程，離開前他向病人說：「我會非常小心來為你做麻醉，就像搭飛機一樣，沒有人敢說不會有意外，但是絕大部分的人都無牽無掛去機場；所以，就好好睡一覺吧！」



    結果，飛機失事了。


    ■麻醉插管出問題


    連外科醫師都沒料到倪先生氣管也嚴重變形，麻醉醫師先前給長效肌肉鬆弛劑之後，護士試了一次氣管內插管，發現怎麼插都插不進去，病人卻發生呼吸窘迫的現象；朱醫師趕緊上陣，足足試了十分鐘，還是進不去，病人有點發青了，周圍的醫療人員問道：「朱醫師，要不要做氣管切開？」


    「我想不用，再讓我試一次，病人很愛面子，喉部最好不要再多一個傷口。」


    又過了一會兒，突然發現病人血壓下降、心跳停止，於是大家停下一切動作，開始急救，也馬上請來耳鼻喉科醫師做氣管切開。結果病人是救了回來，但是由於腦部缺氧太久，再也沒醒過來，得靠著呼吸器，過著所謂「植物人」的生活。


    盼了許久，倪小姐終於失望了，她心力交瘁，再也忍不住了，去找朱醫師理論。


    「倪小姐，真的很抱歉，像父親喉部氣管的畸形術前無法知道，我們真的很努力……。」


    ■一狀告進法院


    「別說了，我爸爸健健康康的一個人走進醫院，現在昏迷不醒，我們家不僅失去了原有的歡樂，將來要無限期照顧他，經濟也將陷入困境，你說我們該怎麼辦？」


    「您要我怎麼辦呢？要我賠嗎？事前我已經很盡心告訴你們麻醉是有風險的，而且整個麻醉過程也沒什麼疏失，我只是公立醫院的麻醉醫師，我又能幫什麼忙？」


    倪小姐和她的律師一狀告到法院，法院也受理了案件，經過醫審會的討論，認為朱醫師已善盡醫師的職責，無論是事前的告知讓病人同意，以及整個術式過程都還完善。然而法官卻不認為，他認為朱醫師在術前告知上還不夠詳細，只是讓病人增加信心，沒有談到有氣管變形的可能，而在麻醉過程中，不應該做那麼多次插管，應即早做氣管切開術，所以判定朱醫師有醫療疏失，並須賠償倪小姐和家人共台幣兩千萬元。


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醫療糾紛何時了

【2006.10.10  中國時報／江漢聲（輔大醫學院院長）】


    就如最近上演的連續劇「白色巨塔」中醫療糾紛的案例，醫療糾紛幾乎在每個醫院都層出不窮，這是因為醫療的結果不可能會是圓滿的，而最壞的結果往往造成病人和家屬的災難，那麼，追究倫理和法律的過失就演變成醫療糾紛的案例了。


    醫病糾紛中醫病之間一定是對立的，兩邊都會據理力爭，上周「麻醉出問題，醫生有沒有錯？」的醫學倫理問題討論中，讀者回函意見從人情、倫理面來看，一般讀者大眾是站在病人面，73％的讀者認為醫師有醫療疏失，須負刑責與民事賠償，只有27％認為朱醫師已善盡職責，沒有刑責和民事賠償義務。


    如果從醫審會（也就是醫療過失鑑定委員會）來看，要說朱醫師有錯是很牽強。就告知和同意這部分來說，他花了半小時來解釋麻醉過程，雖然都是講樂觀的一面，風險這部分少講了些，然而這也是在術前醫師安慰病人的常情，一般來說，也不可能列出所有可能的手術麻醉風險，要病人逐句唸出後再簽同意書。


    緊急狀況 醫師有醫療自主權


    再者，突發狀況中插管困難，到底要不要做氣管切開是醫師的瞬間決定，緊急狀況下醫師是具有醫療自主權的，因為不可能先去問家屬的意思再決定是否做第三次的插管；這爭議在專業醫師之間會有不同的看法。


    而在案例中的這些爭議是攸關病人安危生死，其實，麻醉醫師要經常做快速的判斷，近乎在賭病人的生命，也是麻醉行業那麼高風險的原因，別的醫療行業面臨不同醫療抉擇時，有些還有充裕的時間和病人或家屬討論，有些則在出現負面的結果時還有補救的措施，然而麻醉醫師經常沒有，他們要承擔賭輸了的後果，這也是為什麼目前像麻醉科、婦產科這些容易出現糾紛的醫療行業，愈來愈少年輕的醫生願意踏入的原因。


    如果回溯來看整個麻醉醫療過程，病人、律師或法官是可以找出一些爭議的缺失，像為什麼不先會診耳鼻喉科看發聲、喉部是否合併異常？為什麼在誘導麻醉時使用長效肌肉鬆弛劑而不用短效型？為什麼在第一二次插管失敗時不去測缺氧的狀況先做急救……，這些在任何醫療糾紛中可以提出類似的疏失檢討，然而，以此來論罪是否公平？就像在出現任何過失時，每個人都可能做批評，然而如果設身處地而想，在那時他可能做得更中肯！當然，我們說病人和家屬無法承受突然而來的災難，又如何給他們補償？這似乎不能和醫生的有無過失或有無刑責綁在一起；所以合理的善後處理和賠償制度也必須有法理來保障。


    醫生投保責任險 美國可做借鏡


    在美國，醫生執業的賠償保險是必要的，而且隨著每個行業的風險有不同的保費標準，像麻醉醫生肯定是最高的，台灣將來是否要有「醫療第三責任險」，是很值得思考的，這或許會使醫生能在無後顧之憂之下，放手去救治病患。

    事實上，台灣曾實際發生過非常類似本案例的醫療糾紛，結果醫師被判刑六個月，緩刑兩年，民事賠償除醫院對成為植物人的病人免費照顧終身之外，醫師醫院共要賠償病人家屬二千三百萬元。法律的判決不見得就是醫學倫理的答案，不過，希望是做為未來改善醫療品質、預防醫療糾紛的一個借鏡。

法官說：黃柏銘是認真嚴謹的醫師，而且沒有打病人 - 心的力量 - 陳豐偉醫師的高雄精神科診所札記

法官說：黃柏銘是認真嚴謹的醫師，而且沒有打病人 - 心的力量 - 陳豐偉醫師的高雄精神科診所札記

上星期四，我依據二審法官判黃柏銘醫師無罪的判決書，發表「有誰在乎事實的真相 」，意外引爆網路分享，前兩天就帶來25000人閱讀。但黃醫師的冤屈平反了嗎？還沒。上Google用「黃柏銘」查詢，第一頁出現的標題依舊是「譙病人再動粗」、「醫師抓狂怒毆病患」、「醫師打罵病人」。一旦病人上網查詢，還是會對黃醫師帶著異樣眼光。等哪天黃醫師小孩長大會上網了，難道我們還要讓小孩問他：「把拔，網路上說你是沒醫德的醫師？」

只有蘋果日報做出回應，拿掉「動新聞」，並在原先一審有罪的新聞 底下補充二審結果，值得按一個「讚」。不過，蘋果日報的即時報導「慈濟醫罵幹打病患無罪網友讚『法官英明』 」，也還是犯了錯誤：判決書裡，法官查明，黃醫師沒有打病人。

二審法官有掌握什麼新證據嗎？沒有。法官只是認真地一格一格、一秒一秒地分析監視器畫面，加上證人證詞，法官認為，平時「認真嚴謹」，為了病人會自動延長上班時間的黃醫師，在長期疲憊的工作壓力下，已經對某輕症病人看診、解釋二十分鐘，病人仍不接受醫療專業解釋，導致黃醫師情緒失控罵一聲「幹」。病人因此抓住他的衣領，用力將黃醫師拉高至身體前傾，黃醫師伸出右手去抓病人拉住他衣領的左手。法官總結說：

「自二人開始因互相拉對方衣領，及警衛馮OO介入架隔、護士鍾OO勸止無效，錄影畫面上形成多人擠成一團，至遭強力分開之二人肢體衝突時間，計僅十秒，且二人均僅係拉住對方領口互為拉扯，均無暇騰手為毆打動作，此由監視錄影畫面亦僅見二人拉扯而未有出手揮打動作可証。則檢察官起訴被告有徒手毆打告訴人致其左手手腕受傷之傷害犯行，與事証不符，自無足採。」

沒有「怒毆」，沒有「打罵」。證據明確，黃醫師只需為他失控的那聲「幹」道歉即可。之後病人受激而抓黃醫師衣領，黃醫師「正當防衛」（法官用語）去抓病人左手，都是正常反應。

原本還待在慈濟醫院時，黃醫師的生活是：

「我平均13小時上班內只吃飯一分鐘，病人身體虛弱我幫忙推床，其他拔點滴辦出院換藥挖大便這些事我都做」「醫院是8-8班，就是8AM-8PM/8PM-8AM，我都上7-9，7AM-9PM，7PM-9AM，我接的病人我等報告給動向，這樣就不必丟給下一班，但這都沒加班費的」法官調查，確認他的負責盡職，但因為一時沉不住氣被渲染，他被迫離開忙碌的慈濟醫院，離開急診的一線戰場。黃醫師覺得：「努力做好，卻被流言蜚語螫傷，我真的累了.....」

現在，法官還黃醫師清白，在判決書肯定他對病人的付出，可是三大報網站還留著先前的報導，沒有如蘋果日報般加註更正。有些轉貼網路新聞的個人網站、部落格，不易聯絡，也無法用「新聞倫理」要求撤文。黃醫師這輩子都要一直擔心別人的眼光嗎？

不，當然不是，我們每個人都可以出點力氣，幫黃醫師平反。我花3小時寫這篇文章，修修改改又12小時。現在，貼上我的部落格，24小時內，用「黃柏銘」搜尋，在Google上就會出現這行標題。如果你願意轉貼這篇文章到你的網站、部落格，幾天內，搜尋引擎上又會多出一行標題。 如果你沒有網站或部落格，請將這篇文章在臉書、噗浪、推特、G+或其他管道分享、散播出去，也許你的網友裡會有人願意轉貼這篇文章。

只要有一群網友願意這麼做，不用多久，在網路上輸入「黃柏銘」三個字，就會出現一整排標題轉述二審宣判結果，即使新聞網站沒有更正、轉貼的網站沒有撤文，搜尋的人還是看得到事實的真相。當黃醫師的病人、小孩查詢到沒有更正的過時新聞時，今天這篇文章，就會在他們眼前浮現。

註一：

我不認識黃醫師， 只是覺得，多寫這兩篇文章，我還可以。建議你也看一下「有誰在乎事實的真相 」。

註二：

引述法官的翔實記錄如下

依現場錄影畫面顯示：五分十一秒，護士鍾OO靠近兩造，並轉頭朝看向二人方向；五分十二秒，告訴人起立，鍾OO適行至告訴人身後，左下角著制服警衛馮OO入境；五分十三、十四秒鍾OO趨前，舉起左手，自告訴人及彭OO間穿過，介入被告與告訴人間，馮OO跟隨其後；五分十五、十六秒告訴人右手伸向被告胸前，被告右手仍垂放，無動作；五分十七～廿秒，告訴人面向鍾OO及馮OO方向；五分廿一秒，告訴人左手抓被告領口，被告右手方舉起 ，然尚未與告訴人接觸，馮OO二手架隔二人，廿二秒馮OO身體介入二人間，被告以右手抓住告訴人拉其衣領之左手；五分廿五～廿六秒，被告醫袍領遭拉高，上半身向告訴人向呈斜立；五分廿七、廿八秒，被告均是上半身前傾，與告訴人往後方拉擠等情。核與証人鍾OO、馮OO結証係告訴人先出手拉被告衣領一情相符，自堪採信。

又依錄影畫面顯示於五分廿五秒～卅五秒，自二人開始因互相拉對方衣領，及警衛馮OO介入架隔、護士鍾OO勸止無效，錄影畫面上形成多人擠成一團，至遭強力分開之二人肢體衝突時間，計僅十秒，且二人均僅係拉住對方領口互為拉扯，均無暇騰手為毆打動作，此由監視錄影畫面亦僅見二人拉扯而未有出手揮打動作可証。則檢察官起訴被告有徒手毆打告訴人致其左手手腕受傷之傷害犯行，與事証不符，自無足採。

惟被告係於遭告訴人左手拉其衣領，此可由前開監視錄影畫面見被告之醫袍領旋遭拉高，且上半身斜立，雙腳仍留於原地，致重心在後，顯係遭告訴人向其方向拉扯向前而傾斜，非被告向告訴人處推擠前進，是告訴人既先行出手拉被告領口，被告方舉右手抓住告訴人之左手，此乃一般人為阻擋或減緩遭拉扯力道之正常直覺反應，為排除告訴人現時不法之拉扯行為。又該抓握對方拉其衣領之手腕之動作，係瞬間突發狀況，未超越必要之程度，被告辯稱不確定是否其抓手造成之傷情，如若為其抓傷，亦屬正當防衛等語，即非無可採。