衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？ | 民意論壇 | 意見評論 | 聯合新聞網

衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？ | 民意論壇 | 意見評論 | 聯合新聞網

衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？

【聯合報╱廖建瑜／博士生（高雄市）】 2011.03.30 03:47 am

繼婦產科招不到住院醫師之後，台灣又再一次步上日本的後塵—醫院不願意再提供賠錢之急診服務，孰令致之？ 最大的嫌疑人當然是衛生署。會得罪一般百姓之分級轉診制度不願落實，民眾一生病不論輕重，一股腦往醫學中心急診衝，走廊、大廳均躺滿患者，一床難求的畫面每天都在上演，大型醫院急診人力吃緊。 反觀地區醫院，從健保實施以來五六八家銳減到三八五家，根本經營不下去，更別說開設廿四小時急診。僅存地區醫院也經常是透過其他醫學中心或區域醫院委託經營模式，支援醫師人力始得維持，若非有醫院評鑑的尚方寶劍，急診早已棄守。 而衛生署面對醫學中心急診人力吃緊，亦僅能以提高急診總額給付因應，孰不知在健保給付總額固定下，這樣的方式只是造成各科別間「自相殘殺」。在衛生署未導正民眾不正常的就醫方式之前，仍無濟於事，急診醫師人力仍會被輕症患者「圍困」，而真正一、二、三級急症患者仍未獲得妥適醫療服務。 其次可疑的就是健保局。對急診醫師診察費用在去年「千呼萬喚」下始提高給付點數，然而一級急症給付九一八點被醫界譏為比洗一次頭還便宜。健保局以犧牲急診醫師新鮮的肝，換取台灣健保奇蹟及民眾醫療的可近性，新進醫師看在眼裡自然不願走急診這一科，影響所及就是各大醫院急診部醫師招不滿額，在人力無法補充下，急診關門只是早晚而已。 此外，健保局對於急診檢查費用申報的核刪亦屢見不鮮，導致急診醫師一方面怕因未檢查之診斷錯誤將面臨醫療訴訟，一方面又怕做了檢查被健保局審查認定非必要檢查而遭核刪費用，在如此動輒得咎情況下，造成急診醫師無所適從。 最後的幫兇是民眾與法院。前者濫用醫療資源，不分大小病均往急診擠，並無正確就醫觀念，亦無視是否有比自己更嚴重的患者應優先治療，只要久候即生不滿，小則大呼小叫，大則糾眾圍毆傷害醫護人員，對於急診醫師形成另類職災威脅。 後者忽視我國目前急診環境及急診目的，要求急診醫師在最短的時間內做出最正確的醫療診斷，往往以事後諸葛的態度指摘急診醫師為何不做檢查、為何判斷錯誤，為何不會診等等疏失，使得急診醫師涉訟比例有凌駕內、外、婦、兒科之勢。如此內、外交迫下，急診醫師焉有不掛冠求去之理？急診又怎麼能不熄燈？ 急診改名急門診，並不會使急診問題獲得解決，最重要是衛生署有無決心落實分級轉診與家庭醫師制度，導正民眾就醫觀念，並與健保局共同營造符合人性的急診工作環境，否則救護車滿街跑卻找不到醫院送的新聞將一再重現。 【2011/03/30 聯合報】

3/24全聯會醫師安全專案會議說明－針對急診和醫療環境的暴力事件

其實這樣的結論，還滿令人失望的。

沒有積極的改善方案、如何預防暴力的發生、如何在暴力當下有立即的解決方案，只有事後補救，當然很多事情都是要跨部會和單位配合，但是這不就是學會應該站出來做的嗎？

台灣急診醫學會

標　　題： 3/24全聯會醫師安全專案會議說明 刊登日期： 2011-03-28

針對近日來暴力事件頻傳，在急診、門診甚至加護病房均有類似暴力事件發生，對醫護人員之身心構成極大之威脅，全聯會於3/24召開會議，研議維護醫師執業安全一案，本會由蔡維謀理事長及醫病關係委員會張國頌主委代表出席，會議由全聯會李明濱理事長親自主持，於會中作以下討論： 一、暴力事件已有法規規範，依據醫療法第24條「醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。為保障病人就醫安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行。違反前項規定者，警察機關應協助排除或制止之。」及第106條「違反第二十四條第二項規定者，處新臺幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。其觸犯刑法者，應移送司法機關辦理。」，已明訂相關刑責，但由於公權力不彰及醫院多希望息事寧人，故往往無法對受害醫護人員發揮具體效用。故此，醫院管理階層應主動改善醫療環境，在暴力事件發生後給予受害醫護人員必要的心理支持與法律扶助。地方衛生局也應負起責任，對層出不窮之暴力事件積極介入處理。 二、全聯會擬設立窗口，爾後若有類似事件再次發生，會員可透過此窗口進行申訴及提報。該窗口提供會員必要之協助並持續追蹤事件之後續處理，若無令人滿意之結果，亦將向相關權責單位反應。 三、製作海報對民眾宣示於醫療院所鬧事、損毀設備甚至對醫護人員施以暴力，均須負相當刑事責任，海報將會促請各醫療院所張貼門診、急診等處。 四、其他之初步共識如下： 1.暴力事件發生時醫院應立即報警處理，醫護人員以保護自己人身安全為重。 2.報請地方衛生局依醫療法第24條開罰鬧事者。 3.醫護人員可依傷害、妨礙自由罪告發鬧事者。 4.醫院應以毀損部分向鬧事者求償。 5.若涉及其他民、刑事者，再另行依法處理，決不姑息。

行政院衛生署 疾病管制局 ─ 清明時節適逢恙蟲病流行季節來臨，掃幕、踏青請做好自我保護措施，避免恙蟲上身！

行政院衛生署 疾病管制局 ─ 清明時節適逢恙蟲病流行季節來臨，掃幕、踏青請做好自我保護措施，避免恙蟲上身！

資料來源: 公關室 Public Relations Office
日期: 2011/3/18

清明掃墓時節將屆，民眾掃墓祭祖或至山區活動時，經常接觸到恙蟲孳生的草叢環境，疾病管制局呼籲民眾應作好保護措施，避免感染恙蟲病。
恙蟲病為熱帶與亞熱帶地區特有的地方性疾病，經由帶有立克次體之恙蟎（恙蟲）叮咬而感染。依據疾管局歷年的疫情資料分析顯示，全國各縣市均有病例分布，尤其以離島及山區縣市（金門縣、澎湖縣、花蓮縣、臺東縣）病例數較多，臺灣全年皆有病例發生，於4-5月間病例數開始呈現急遽上升，7月時到達最高峰。我國今（100）年截至目前（3月18日）為止，有27例恙蟲病確定病例（去年同期62例，全年有402例），病例的年齡分布主要是以20歲以上的成年人為主。
恙蟲病的媒介為恙蟎（恙蟲），恙蟲喜歡停留於草叢中，伺機落入經過之動物或人類身上，因此行走於草叢中遭恙蟲叮咬而罹患恙蟲病的機會較高。通常在被具傳染性恙蟲叮咬的部位會形成焦痂（eschar），潛伏期通常為9-12天，之後伴隨有發燒、頭痛、出汗、結膜充血和淋巴腺發炎腫大等症狀；約發燒1週後，在軀幹出現暗紅色的丘疹，並擴散至四肢，於數天後消失。恙蟲病若未經妥適治療，致死率可高達60%。
目前正值清明掃墓時節，疾病管制局提醒民眾落實自我保護措施，恙蟲病主要感染原因為接觸郊區、山區等草叢環境，故至山區或野外活動時，儘量不要進入草叢地帶，如需進入草叢應穿著長袖衣褲等保護性衣物，皮膚暴露部位塗抹經衛生署核可之驅蟲劑，以防止恙蟲叮咬；離開草叢後應儘快沐浴，並換洗全部衣物，可減少感染的機會。 民眾如有出現疑似恙蟲病的症狀，應儘速就醫並告知醫師相關旅遊史，以提供醫師臨床診斷之參考。
有關恙蟲病最新疫情及各項資訊，請參閱疾管局全球資訊網(http://www.cdc.gov.tw)或撥打民眾疫情通報及諮詢專線1922。

讀報心得：「更正-修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」 角色錯亂政策搖擺的健保局和疾管局

實在是不得不繼續抱怨…相信很多人都有同感：拜託疾管局不要繼續亂搞了！
一個抗病毒藥物－克流感－的使用標準，從下面的圖可以發現，兩個月內變動了四次。到底克流感是＂防疫物資＂還是＂治療藥物＂？疾病管制局的角色是著重在疾病疫情還是疾病治療？

先講重點好了…底下太落落長；＂得到流行性感冒，並不一定要吃克流感！大部分身體健康的民眾，得到流感，都會自己好＂


然後我們要記得：健保不給付克流感，克流感並不是治療流感的必要藥物。多休息不要熬夜或日夜顛倒、維持正常飲食補充體力、不要抽菸喝酒…健康的生活型態維持免疫力才是對抗流感最好的武器！


如果還有空，再記住一個要點：流感和普通感冒，並沒有辦法從症狀百分之百區分。

疾管局一變再變的克流感使用標準

從底下幾次修訂的紀錄可以看到，疾病管制局對於克流感這種抗病毒藥物的支付標準，短短兩個月內變動了四次。一下子發燒48小時可以用，一次子說不行；一下子說只有同住家人可以，一下子又說朋友同事都行。到底疾病管制局是受到怎樣的影響作了這些變動？是投書打電話抗議的民眾很多嗎？

過年前有學弟在急診，跟病患言語爭執，病患說她兒子先來我們醫院急診，醫生沒有開克流感給他，後來去到其他醫院，其他醫院就開了克流感；現在她也是類似症狀，要來我們醫院要求克流感。學弟說＂妳現在不像類流感症狀，不符合克流感使用標準＂…為了這個病患，花了應該有十幾分鐘，最後還是讓她退掛。

昨天負責類流感門診看診，一個年輕的小姐發燒喉嚨痛來掛號。她說她覺得自己也是流感，因為過年時候同樣症狀來掛急診，急診醫師開了克流感給她，她吃了一天就好了，就沒有繼續吃藥，然後剩下三天的克流感…

為什麼有這種亂象？拜託疾病管制局和衛生署好好想看看，到底整個流感防疫和衛生政策是什麼，要怎麼對民眾和媒體宣導。

疾病管制局致醫界通函第092號 1/21號 關於公費克流感早期規定

「公費流感抗病毒藥劑使用對象適度放寬，籲請醫師提高警覺，及時給予用藥治療」(疾病管制局致醫界通函第094號) 1/27號 第一次修訂

「公費流感抗病毒藥劑使用對象放寬期限，延長至今(100)年3月31日」(疾病管制局致醫界通函第096號) 2/17號 第二次修訂

「修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」(疾病管制局致醫界通函第097號) 3/2號 第三次修訂

「更正-修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」(疾病管制局致醫界通函第098號) 3/4號第四次修訂

話說從頭的克流感發放

首先感謝疾病管制局或是衛生署不知道哪個單位的誰，把克流感這樣的藥物列為防疫物資另外編列預算由政府採購，不占用到全民健康保險原本的額度…否則一個成本約八百到一千的克流感，一定是健保財務嚴重的負擔。

劉揆：擴大使用克流感以公務預算支應，不列健保總額內 ←link

行政院長劉兆玄今（24）日表示，行政院在防疫諮詢小組建議下，會擴大使用克流感，費用由公務預算支應，不列在健保總額以內 

上面這一段，希望中部某大醫院的陳醫師有看到，克流感是另外公務預算買的，請不要再叫得到流感的護士小姐去健保局要求退費了！
link: 中部某大醫院陳醫師打電話到大話新聞抗議

而前一波新流感疫情減緩後(2010年的年初)，疾病管制局也就順勢縮減克流感的公費支應，所以一般得到流感沒有併發症的民眾，要吃克流感，也是得自費！

所以克流感在去年的年初年中之間，又回復到只給付給流感併發重症的病人。其他得到流感沒有併發症的病患，請＂自費＂…


爾後，流感疫情又逐漸升溫，所以增加了＂重大傷病高危險群＂、和＂有危險徵候的類流感病患＂；不過這個危險徵候的認定實在是非常寬鬆，怎樣算是胸悶呼吸急促？誰感冒發燒咳嗽不會胸口悶呼吸急促的？發燒超過48小時也很常見。其實這樣寬鬆的標準，也反映了流感診斷困難和克流感使用時機仍有爭議。

而到了今年這一波春節流感疫情，整個克流感發放標準大變動，簡直可說是在＂灑藥＂了；原本明白條文規定＂必須發燒超過38度＂也拿掉，變成＂民眾說有發燒就是有發燒＂、＂民眾說有接觸就是有接觸＂。


當然流感的確是有不典型表現，不見得每個人都會發高燒超過38度；況起身體自己有調節體溫機制，體溫高起來的時間常常不是在醫院被量到；再說快速篩檢的敏感度很低，幾乎可以說有一半的人得到流感，也沒辦法從快速篩檢檢查出來。


如果真要達到＂一個都不漏、所有的流感病患都吃到克流感＂，那就是必得像現在這樣，病人說了－有發燒有接觸流感病人－就算是、醫生說了－像是流感－就是類流感。當然在流感流行的高峰期，這樣子大規模發放，只要有所謂類流感症狀幾乎就會給克流感(感冒會呼吸急促胸悶發燒超過48小時是很容易的)，命中流感的比率是很高的，雖然也造成很多不必要的濫用。但是在流感疫情衰退後，所謂的類流感症狀，實際上是流感病毒感染造成的病人，就會大幅減少；如同最上面所說的，流感和普通感冒，其實沒有辦法從症狀完全區分，換句話說，就算是普通感冒，也是會造成類流感症狀－跟流感很類似的症狀。這時候如果拿相同標準去發放克流感，造成的濫用會更多！

克流感是防疫物資或者治療必須用藥？

站在民眾角度想想看，為什麼發燒喉嚨痛頭痛肌肉痠痛，可不可以吃克流感、有沒有需要吃克流感，會因為一日之差或者去到不同醫院，而有不同結果？


如果說，得到流感就要吃克流感，那為什麼號稱包山包海、醫師認為有需要就會給付的全民健康保險，竟然不給付克流感？


一個流感有兩種治療－吃克流感和不吃克流感
一個克流感有兩種拿法－去公費配置醫院或者自費買
對民眾來說＂我已經有交健保了，為什麼克流感還要我自費一千塊錢？＂
這樣的抱怨很常在新聞上看到，大部分的民眾都不了解克流感是疾病管制局另外預算公費購買的，並不屬於健保給付項目(我也是後來才知道)。


或許這是因為推行施打流感疫苗沒有達到預期效果，在面臨流感疫情爆發時候，拿＂大量發放克流感＂當作減緩疫情的方式；而疾病管制局和衛生主管單位沒有對民眾講清楚＂克流感到底是防疫用還是治療用＂；只見新聞媒體上都是宣導大家有感冒症狀不要輕忽趕快就醫，請去醫院拿公費克流感，診所醫師也請多轉病人去醫院。


疾管局沒有告訴大家定這些規定的理由是什麼，擅自增加或者縮減使用標準；同時宣布方式又是在少數的管道；很多醫生要看新聞媒體才知道，甚至有時候有偷偷的把某些項目增減。不但有陷醫生於不義之嫌，也讓民眾無所適從。


的確，在二月底三月初之後，在急診篩檢出的流感病患少了很多，疾病管制局發布新聞稿也說明疫情趨緩，可能是得力於疾管局放寬克流感使用標準的政策；可是副作用是什麼？

克流感抗藥性 新增3例 ← link

流行性感冒，從很久以前就有了！可是克流感長期來不被重視，在我還是資淺住院醫師的時候，遇到流感病人，也只是說＂回家多休息靠抵抗力恢復＂；其中一個重要原因是＂克流感對於所謂舊型流感幾乎沒有效了！＂，抗藥性高達八到九成。而目前流行的所謂新流感H1N1，對於克流感的抗藥性還很低，所以克流感又被拿起來重視，而實際上治療也真的有效。但是抗藥性問題已經慢慢浮現，或許等克流感對付新流感已經沒有效的時候，這樣的亂象也會解除吧！希望在那之前的今年年底，流感又要開始流行時候(現在疫情慢慢退燒了，也來不及修正了)，疾管局和衛生署能夠記取現在的各種經驗，做更好的應變。

醫學新聞 － Clinical Decision Rules to Identify Patients at High Risk for Subarachnoid Hemorrhage 蜘蛛膜下腔出血的臨床決策…

話說某年某月某日，某個中年女性頭痛來到急診，抽血打止痛針完，醫生說回家休息門診追蹤就好，結果病人才走到急診門口，突然砰一聲倒地不起沒有呼吸心跳，急救回來之後做了電腦斷層，結果是蜘蛛膜下腔出血…(以上為模擬真實案例)

頭痛是急診室不少見的問題，到底怎樣的人需要近一步檢查？怎樣的人給藥症狀治療就好。尤其面對病人要你保證＂沒有問題＂時候必須選擇的防衛性醫療；和背後健保局為了節省醫療支出所祭出的事後審查－砍你沒有發現到異常的昂貴檢查(好比電腦斷層)－以及醫院扣你薪水，這樣的兩面夾擊之下，急診室醫師常常陷入兩難煎熬…

Clinical Decision Rules to Identify Patients at High Risk for Subarachnoid Hemorrhage - General Medicine Journal Watch
這是來自加拿大的研究，花了五年的時間蒐集了將近兩千個突然頭痛起來或是頭痛又有昏倒掛急診、而神經學檢查又都正常的病患(突然的定義是說頭痛程度在一個小時內達到最痛)，為了找出怎樣的病人是蜘蛛膜下腔出血的高危險群。而最終結果是在1999個病人中有130個病人是蜘蛛膜下腔出血。
在病人蒐集方面，是希望儘量單純化(排除轉診或是已經有神經學異常的病患)、新發作的頭痛患者(排除反覆慢性頭痛)。

注意：蜘蛛膜下腔出血也有可能神經學檢查正常

Study population

We included alert patients aged ≥16 who presented to an emergency department with a chief complaint of non-traumatic headache peaking within an hour or of syncope associated with a headache. Alert was defined as a score of 15 on the Glasgow coma scale. Non-traumatic was defined as the absence of falls or direct trauma to the head in the previous seven days. Acute was defined as an interval of less than one hour from headache onset to peak intensity, and an interval of less than 14 days from headache onset to presentation.

We excluded patients with a history of three or more recurrent headaches of the same character and intensity as the presenting headache over a period of over six months; referred from other centres with a confirmed subarachnoid haemorrhage by either computed tomography or lumbar puncture; returned for reassessment of the same headache if they had already been investigated with computed tomography or lumbar puncture, or both; with papilloedema (as determined by treating physician); new focal neurological deficits, previous diagnosis of cerebral aneurysm or subarachnoid haemorrhage; previous diagnosis of a brain neoplasm; or known hydrocephalus.

RESULTS 

其實可以看到，加拿大的急診醫師，對於這類族群的頭痛患者，做電腦斷層的比率是很高的！有80%病人接受了電腦斷層檢查…但是實際上只有6.5%是SAH。

根據統計結果，發展了三個clinical decision rule －臨床決策規則－目的是希望在這些神經學檢查正常的病患中(有異常的當然二話不說就切CT去了)，找出那些特徵是高危險群，再來接受近一步檢查，以減少電腦斷層的使用。

• Rule 1: age ≧40, complaint of neck pain or stiffness, witnessed loss of consciousness, onset of headache with exertion
• Rule 2: arrival by ambulance, age ≧45, vomiting at least once, diastolic blood pressure ≧100 mm Hg
• Rule 3: arrival by ambulance, systolic blood pressure ≧160 mm Hg, complaint of neck pain or stiffness, age 45–55

如果利用這三個臨床決策規則來協助診斷，都可以減少電腦斷層之類檢查的使用率，從原本的八成減少到七成~六成；同時敏感度(Sensitivity)和陰性預測值(Negative Predictive Value)也都可以達到百分之百－翻成白話就是＂號稱＂不會漏掉任何一個SAH的病人啦！(40歲以下的人就不會有神經學檢查正常的SAH??)

至於這個研究在我們台灣可以應用嗎？不想用EBM方式去分析，至少我覺得人種差異讓這樣的臨床規則是否一體適用，還要再斟酌；況且＂搭救護車來急診＂這個指標，就會在台灣有很大不同的結果…Journal Watch的編輯寫到：

Comment: Although these decision rules are promising, they must be validated in other populations before they are used routinely; indeed, the authors note that a prospective validation study is under way. But, in the meantime, the findings provide guidance: Patients who present with nontraumatic headaches that peak within 1 hour and who have any of the clinical characteristics mentioned in the rules above should be assessed carefully for SAH. As the authors note, validated rules "could allow clinicians to be more selective and accurate when investigating patients with headache" and lower use of CT and lumbar puncture.

最後是帶回家的點(？)

回到開頭；至於曾經經歷過類似一開始我描述情境的同學們(or學長學弟學姐學妹們)~~看看自己的經驗有沒有可以套用到這個規則！結論就私下跟我說吧~~

original article from BMJ
High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study -- Perry et al. 341 -- bmj.com

上面這篇的correction 改正＞(大於)為≧(大於等於)

醫療新聞；英國: People Confused Over When to Call an Ambulance 民眾不知道什麼時候才應該叫救護車

雖然我們急診人常常抱怨民眾濫用急診資源，不應該叫救護車的也叫救護車。好比我們醫院常見的拉肚子年輕人也搭救護車，至於喝酒的叫119也就常見到不用再提了…

但是，事實上，很多情況應該趕快就醫的，民眾並不知道！好比新聞常常宣導＂中風要趕快就醫，黃金三小時打血栓溶解劑＂，事實上非常多的患者都是拖過黃金時間才送醫。
以我個人經驗來說，曾經遇過中年女性被朋友帶來掛急診，只見病人坐在輪椅上由朋友推進來診間，病情都是朋友描述＂前天她跟先生吵架之後就都不講話了！昨天還去診所打點滴…＂，然我我抓起病人右手放開，只見右手以自由落體速度掉下…後來電腦斷層證實是腦中風。好比有說中午去廟裏面拜拜，太陽曬太久頭暈結果一隻眼睛張不開，然後我請病人把眼睛張開然後看著我的手指，＂往左看，往右看…＂只見左眼就定住沒辦法跟著移動…這樣的案例其實並不少見，隨便舉例就是一大堆。

教育演講7：急性腦中風的血栓溶解治療及台灣腦中風登錄 台灣醫學會

以靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風 榮總

把握3小時的黃金治療期
因為使用血栓溶解劑的條件嚴格，目前台灣的急性缺血性腦中風病人使用血栓溶解劑治療的比率不足2%；無法治療原因中，大多是錯過三小時的黃金時間，因此，即早判斷腦中風的先兆，並緊急送醫（最好於發病二小時內就醫）是成功治療的最重要因素。

中風了怎麼辦 ? 談中風緊急處理 臺大醫院

 急性中風有藥治療可改善預後　中風發生3小時內注射是關鍵 成大醫院

從上面的連結可以看到，以急性腦中風這一項來說，民眾對於腦中風症狀的辨認是非常落後的！尤其各種新聞報導都會說＂小症狀不要輕忽，請趕快就醫＂，民眾當然就會想乾脆去急診看比較快…

前幾天聽到哲宏CR跟PGY談到急診…＂我們醫生都不一定能夠看出疾病的嚴重度了，以為是感冒的可能是AMI，以為是腸胃炎的可能是PPU；更何況是沒有醫學知識的民眾呢？民眾怎麼知道自己的病情需要不需要掛急診＂

Medical News: People Confused Over When to Call an Ambulance - in Emergency Medicine, Emergency Medicine from MedPage Today
回到標題，這篇醫學新聞來自英國。一項調查顯示，當嬰兒出現了發高燒有頸部僵硬，這樣的腦膜炎症狀時候，有53%的受訪者不認為需要叫救護車；而一個老人突然講話口齒不清，只有25%的受訪者知道要叫救護車！

"Most people would call for an ambulance appropriately when a real emergency occurred, but there are high levels of inappropriate calls when emergencies are not present," they wrote.

Abuse of ambulance services is high, the researchers said, with previous work suggesting that between 16% and 52% of calls to request one are inappropriate. 

 大部分的人沒辦法辨識出緊急需要叫救護車的狀況；同時這樣代表了有很高的比率，是在不緊急狀況下的救護車濫用。

雖然這項調查是用線上問卷方式，而且樣本數偏低，參與調查的民眾組成也沒辦法反應一般英國民眾的組成。
不過這也顯示了＂要減少民眾濫用救護車(急診)，就必須讓民眾知道什麼情況是需要用救護車(急診)＂，當然本來就打定主意＂我就是要濫用＂的，這就沒有辦法了…

新聞剪輯：公費克流感 開放診所申請

疾病管制局的防疫政策，的確是不夠周延；無論是人力不足，無法管理；或者其他因素，結果就是這樣。

前衛生署副署長、台大醫院副院長張上淳說，衛生署目的是在新流感大流行初期，供應病患公費使用克流感，控制疫情擴散，爭取疫苗生產時間，根本不是用來應付每年都有季節流感疫情。身為傳染病防治醫療網台北區指揮官的張上淳說，疾管局不是藥商，如果擴大釋出公費克流感，只能請地方衛生局配送；若2萬家診所統統有藥，要避免私吞、轉賣、假帳等缺失，涉及藥品計價核銷的技術關卡，這超出疾管局的專業能力。

或許是因為疫苗推不動，加上克流感效期快到了－當然這是猜測之詞－，所以出現這波大撒克流感的政策；可是灑得又不夠廣，在H1N1新流感疫情剛開始時候，有多達三千多家的類流感門診，可是目前公費克流感只有八百多家醫療院所有。到底原因是什麼？從下列幾則新聞看來，＂疾病管制局的政策不統一＂是現在可以看到的。公費克流感發放到各個地方衛生局，由衛生局決定要怎麼利用這些克流感；某些縣市主動發文給醫師公會，請醫師公會幫忙宣導讓診所申請公費克流感；而某些縣市只給大型醫院和醫療院所。

高雄市衛生局疾病管制處長韓永光表示，之前雖發文給醫師公會轉各診所徵詢加入意願，但開業醫師態度並不積極

各縣市衛生局認為，醫院和衛生所中規中矩，比較不會濫用，造成抗藥性

再加上基層診所醫師對於＂流感輕症病患是否都要給克流感＂，有從醫學角度上的質疑；而公費克流感藥物是展延期限藥，用了會不會有問題－比較沒效自毀診所招牌…等等－這樣各種的疑慮在，因此沒有很積極的配合中央單位的政策。reference: 醫聲論壇…

這是去年底時候，公費克流感參加的醫療院所名單 99年度公費流感抗病毒藥劑合約配置點

台北市只有10家診所參加；新北市約有80家！比率已經超過全台灣一半了。這樣非常不均等的配置，可見是在地方衛生單位是不是有積極配合，出了很大的問題。

底下是引用新聞來源：
公費克流感 開放診所申請 聯合新聞網 節錄

【聯合報╱記者洪敬浤／台中報導】 2011.02.23 02:31 am

流感疫情發燒，政府擴大公費克流感使用對象，但公費藥配發的醫療院所太少，不少民眾抱怨到診所看病得自費，中市衛生局昨起開放診所申請，擴大公費克流感配發據點。 疾管局中區分局長李翠鳳說，農曆年前已配發2萬人次的克流感給台中市、彰化縣與南投縣衛生局，再由地方衛生局分配給醫療院所。據了解，目前配發對象以大型醫院為主，變成到診所看病的人，如果符合公費範圍，但除非醫師轉介，多半得自費買克流感。 不過，記者直擊台中市多家診所，許多診所都不提供克流感，就算民眾自費，也不見得吃得到，主因是克流感進貨價900元，加上快篩試劑200多元，合計就超過1100元，價格實在太高。 在南屯開業的家醫科醫師說，碰到有類流感症狀的患者，他會轉介到附近的醫學中心，院內將提供公費克流感，可幫病人省錢。在潭子開業的兒科醫師說，重症才吃克流感，臨床使用機會不大，進貨價太高，沒有利潤空間，自費也不可能賣太貴。 台中市醫師公會理事長高大成說，目前台中市有18家醫院與部分衛生所提供公費克流感，據點數量應再擴大，但公會曾發函給會員醫師，碰到類流感病人，最好轉介到提供公費藥物的據點。 台中市衛生局疾病管制科長邱惠慈說，過年前疾管局配發7000人次克流感給台中市，為免藥物分散，造成調撥困難，集中配發給大型醫院與部分衛生所，全台中有41處據點，今起擴大範圍，過去提供流感疫苗施打的醫療院所，如有意願，可申請成為公費克流感的提供機構。 染流感服克流感 公費有補助 節錄 【聯合報╱記者蔡容喬／高雄報導】 2011.02.23 10:48 am 不過，高雄地區目前除了在中大型醫院提供公費克流感，加入合約的基層診所只有68家，數量明顯偏低，原因在於，基層診所對於使用公費克流感興趣缺缺。 高雄市衛生局疾病管制處長韓永光表示，之前雖發文給醫師公會轉各診所徵詢加入意願，但開業醫師態度並不積極，分析其中原因，可能是部分診所已自行進貨自費的克流感，若加入合約就不能出清藥物存量。 韓永光表示，未加入合約者務必積極轉介病患至大醫院領取公費克流感，同時，也徵詢尚未加入合約的基層診所加入，預估可提升至一百多家合約診所。 公費克流感 診所病患吃不到 節錄 2011/02/26 11:30:48    （中央社記者陳清芳台北26日電）儘管衛生署放寬公費克流感的供應，但是流感病患想吃克流感緩解病情，基層診所通常只有自費藥；如果不想自費，還是得到大醫院和衛生所。 市售每盒約新台幣1000元的克流感，王宏育說，要是小孩得了流感，父母捨得花錢買藥，如果大人自己得流感，大多是忍個2天再說，萬一病情急轉直下，就會錯過流感發病48小時內的克流感投藥黃金期。 王宏育認為，參加健保家醫群的2000家診所都有合作轉診的大醫院，疾管局可精選其中1000家試辦公費提供克流感，至少讓經濟弱勢的病人免費使用克流感。 …各縣市衛生局認為，醫院和衛生所中規中矩，比較不會濫用，造成抗藥性。 但鎖定醫院和衛生所提供克流感，無形中促使流感病人擠到醫院就醫，醫院未設流感特別門診集中管理病患，以致於在門診、急診等候的時間愈長，其他病人被傳染的風險愈高。 2年前衛生署採購30%人口所需的各類抗病毒藥物，以克流感為最大宗。前衛生署副署長、台大醫院副院長張上淳說，衛生署目的是在新流感大流行初期，供應病患公費使用克流感，控制疫情擴散，爭取疫苗生產時間，根本不是用來應付每年都有季節流感疫情。 身為傳染病防治醫療網台北區指揮官的張上淳說，疾管局不是藥商，如果擴大釋出公費克流感，只能請地方衛生局配送；若2萬家診所統統有藥，要避免私吞、轉賣、假帳等缺失，涉及藥品計價核銷的技術關卡，這超出疾管局的專業能力。1000226 最後附上美國CDC建議；流感重症給予克流感是沒有疑義的；高風險的類流感患者給予克流感，也是被建議的；最後是輕症沒有風險的類流感患者，要不要給克流感？標紅線的英文，大家自己看吧。 Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations and Reports January 21, 2011 / 60(RR01);1-24 These recommendations include six principal changes or updates from previous recommendations for use of antivirals for the prevention and control of influenza: Antiviral treatment is recommended as soon as possible for patients with confirmed or  uspected influenza who have severe, complicated, or progressive illness or who require hospitalization. Antiviral treatment is recommended as soon as possible for outpatients with confirmed or suspected influenza who are at higher risk for influenza complications on the basis of their age or underlying medical conditions; clinical judgment should be an important component of outpatient treatment decisions. Recommended antiviral medications include oseltamivir and zanamivir, on the basis of recent viral surveillance and resistance data indicating that >99% of currently circulating influenza virus strains are sensitive to these medications. Amantadine and rimantadine should not be used because of the high levels of resistance to these drugs among circulating influenza A viruses, but information about these drugs is provided for use if current recommendations change because of the reemergence of adamantane-susceptible strains. Oseltamivir may be used for treatment or chemoprophylaxis of influenza among infants aged <1 year when indicated. Antiviral treatment also may be considered on the basis of clinical judgment for any outpatient with confirmed or suspected influenza who does not have known risk factors for severe illness if treatment can be initiated within 48 hours of illness onset. Because antiviral resistance patterns can change over time, clinicians should monitor local antiviral resistance surveillance data.

延伸閱讀 

病患暴增 醫院加開類流感門診

小感：
真是諷刺啊！前年新流感大流行時候，一個診所醫師沒有給病患克流感，後來病人死亡，於是醫師被媒體冠上＂惡醫＂之名，而衛生主管單位也說要把診所醫師送辦；現在衛生主管單位不把公費克流感發放到診所，理由之一竟然是擔心基層診所濫用…這要我們說什麼好？

3/3 update 

大話新聞20110302-6

從00:50 開始 call in 自稱是中部大醫院的陳醫師，點出了在一月底二月初時候－也就是流感疫情邁向高峰和各大醫院被塞爆時候－公費克流感沒有妥適發放的問題。

而後面陳醫師抱怨她的護士得到流感，要吃克流感還要自費；事後拿疾管局的規定去健保局退費也遇到阻力；其實這也反映了民眾的質疑：到底得到流感的治療是什麼？
如果得到流感藥必須要吃克流感，好比現在新聞上的大力宣導公費克流感政策，和呼籲民眾到有公費克流感醫院、請醫師積極轉診病人。

那麼，為什麼號稱包山包海、醫師認為有需要就會給付的全民健康保險，竟然不給付克流感？
一個流感有兩種治療－吃克流感和不吃克流感
一個克流感有兩種拿法－去公費配置醫院或者自費買
對民眾來說＂我已經有交健保了，為什麼克流感還要我自費一千塊錢？＂
這樣的抱怨是最近很常在新聞上看到，民眾不會了解健保和疾管局公費的差別(我也是到最近一陣子才知道)。

而醫界自己對於輕症流感的治療要不要給克流感，也沒有一致口徑；我想整個體系上的多頭和矛盾，是現在各種亂象的主因之一。

最後感想是…越大的醫院，醫師其實越是鳥籠中的金絲雀…在醫院有感染管制有其他保險課有資訊室幫醫師搞定各種繁複的法規問題(當然醫院太大變成恐龍以致效能不彰是另一回事)，對於政府法規變動的資訊接收速度其實不是那麼敏銳啊！