星期二, 2月 22, 2011

病患暴增醫院加開類流感門診－聯合新聞網

病患暴增醫院加開類流感門診

【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】
2011.02.22 02:54 am

衛生署昨天緊急要求急診壅塞的醫院，加開類流感門診和假日門診。
記者鄭超文／攝影

流感疫情仍處高峰，部分醫院塞滿發燒、咳嗽的求診病患，衛生署昨天緊急要求急診壅塞的醫院，加開類流感門診和假日門診，紓解急診人潮，也免這些病患和一般候診民眾交互傳染，致疫情失控。
衛生署疾病管制局副局長周志浩說，統計全台類流感人數，春節時為五萬多人，兩周前降為兩萬九千人，一周前已降至一萬九千人，流行趨勢明顯下降，但目前仍為流行季。但從去年七月至前天，有八十四人因感染流感死亡，其中只有兩人有打流感疫苗，其他死亡者，生前均沒打。
目前醫院備有較多的抗病毒藥物克流感及快篩試劑，生病民眾多湧向大醫院，因此台大、台北長庚、台北榮總、成大、高雄長庚和高雄榮總等急診最近常塞爆。

衛生署長邱文達昨即要求，急診量大的醫院，儘快增設類流感門診和假日門診。衛生署醫事處處長石崇良說，已請各地衛生局人員查訪轄下醫院，三日內完成評估後即要求加開，待疫情解除警報才撤除。
疾管局現只庫存成人劑型流感疫苗一萬多劑，且有十二個縣市無疫苗可打，國光公司捐贈的兩萬兩千劑流感疫苗給疾管局，本周即可配送缺疫苗的縣市。
台大醫院小兒感染科主治醫師李秉穎說，流感在還未出現症狀就有傳染力，所以不少病例是在家中或學校互相傳染，當務之急應是請民眾施打疫苗。
【2011/02/22 聯合報】

1. 雖然最近急診病患爆量，急診人人怨聲載道(急診醫護人員和急診病人怨聲載道) ；流感和疫苗政策原本就是複雜的公共衛生和政治事件，如今又因為這波流感的流行，讓瀕臨崩解的急診環境提前被引爆，間接促使急診人站起來吶喊改革，因此這個議題越來越嚴肅了！不過我秉持著一貫自我對話、想到哪說到哪的囈語模式，隨便說說，大家也就隨便看看。(如果看的人數有到"大家"的話)

2.急診雍塞問題要怎麼解決？系統性討論可以從供給端(醫療端)、需求端(病人端)來分析，只要讓供需儘量平衡，就可以解決問題；於是可以從減少急診病人數目和增加醫療人力兩個大方向來想辦法。

3.當然增加醫療人力是方式之一，所以就有＂多開類流感門診＂這樣的倡議出現，讓更多的醫師來處理這些眾多生病的民眾；另一個方向是減少醫療需求。在面臨大量流感病患所造成的醫療衝擊，防疫政策除了公共衛生宣導、推行疫苗以減少感染，同時應該要擴大基層診所的參與，讓基層診所發揮防疫第一線的功用，如此也可以減少民眾往急診跑所造成的醫療需求。

4.就像我很早就說了，現在的防疫政策(大撒公費克流感)，如果不讓應該是第一線防疫的基層診所參與，結果就是流感病患潮攻陷各大醫院急診室。
先說明一下公費克流感吧！這是另外一筆疾病管制局預算購買的克流感，不是從健保裡面支出。因此不是每一家醫療院所都有，需要和疾病管制局另外訂合約。
年初的擴大公費克流感政策出來時候，全台灣六百多個公費克流感的配置點(衛生署新聞稿)，竟然只有140家左右的基層診所；大多數都是醫院和衛生所有公費克流感。而這些有公費克流感的診所，幾乎都集中在新北市；就連台北市都只有不到十家診所有公費克流感。加上衛生署和疾病管制局的宣導＂發燒感冒有公費克流感可以吃，請去有公費克流感的醫院＂，結果就是民眾一有感冒，就往醫院急診跑；或者診所看了一次到了隔天還在發燒，也往急診跑。
99年度公費流感抗病毒藥劑合約配置點
台北市只有10家診所參加；新北市約有80家！比率超過全台灣一半了。

甚者，之前H1N1大流行時候，快篩陽性就給克流感政策下，有診所醫師沒有對快篩陽性(蘋果日報新聞)的病患投與克流感，之後病患死亡，診所醫師被送辦，由衛生主管機關主導這樣的事件，讓基層診所醫師也只能這樣跟民眾說＂如果吃藥之後還在發燒，請去大醫院檢查或快篩＂，擔心自己成為下一個蘋果日報記者口中的惡醫！

醫生不給藥新流感病患枉死
「怎麼有這樣沒良心的醫生」2009年 10月23日蘋果日報

【楊雅靜、甯瑋瑜、何柏均╱台北報導】真是混帳惡醫！台北縣一名婦人上周二因發燒、全身痠痛，至住家附近「宏新101診所」看病，經快篩確認是H1N1新型流感（新流感）陽性，但院長譚國榮因無克流感藥物並未給藥，也未轉診，婦人後來轉至台北市中興醫院急救，至本周二仍告不治。這是國內首例因醫師未開立克流感，致病患延誤病情死亡案例；死者丈夫昨痛罵：「怎麼有這樣的醫生？沒良心！沒醫德！」北縣衛生局則將譚國榮依業務過失致死罪送辦。

周志浩強調：「若合作藥局沒克流感，醫師可考慮釋出處方箋，讓病人到健保藥局拿藥，或開立轉診單，讓患者到他院看診。」他並說，全國一萬五千家醫療院所有三千多家類流感特別門診，備有快篩試劑、克流感，民眾可致電疫情專線1922查詢。

對於這起悲劇，感染症醫學會發言人李秉穎說，輕症患者快篩陽性，公費給付克流感，衛生署未強制一定要給藥，但「醫師通常都會給，因輕症可能隨時變為重症。」藥師公會全聯會已要求各縣市公會成立克流感調度中心，民眾可持處方箋至社區藥局領克流感，若藥局無法供應，可致電各縣市公會，由公會調度。

5.現在公費克流感配置的家數已經到全台灣八百多家醫療院所(疾病管制局100年度合約配置點)，台北市的基層診所也變多了。但是實際上全台灣有公費克流感的基層診所還是很少，上面的新聞中，在H1N1新流感疫情開始時候，有三千多家醫療院所有克流感。為什麼現在反而會這樣？基層醫師不願意進自費克流感，也不願意配合疾病管制局的公費克流感發放？
醫聲論壇上很多基層醫師反應＂對衛生署(和楊前署長)賭爛＂是原因之一；另一方面是診所要和疾病管制局簽約領公費克流感時候，需要登錄網站系統，但是必須具備固定IP(新北市衛生局網站)這樣的技術問題(醫聲論壇)讓診所不方便配合(固定IP還要跟ISP業者申請，雖然申請不是很困難啦…)。

基層要具備固定ip
又不是網站經營者

6.急診面臨的問題，對醫院來說是只有急診的問題，放任急診自生自滅、還是會以整家醫院的力量來協助？
如果是只有急診醫師來顧的類流感門診，那也只是讓急診醫師累到流淚的門診…

急診界面臨的問題，是只有急診人想辦法解決、還是整個醫界和衛生單位一起通盤思考？
我認為＂要求大醫院多開門診來紓解流感病患＂並不是最好的解決之道；而應該是讓分母變大，落實分級制度，讓各級醫療院所都能一起承擔這波疫情；如果大量輕症流感患者持續衝擊最後一線的急重症醫院，雖然目前只有增加醫護人員抱怨聲音，實際上災情(影響到真正重症患者醫療品質)(A型流感導致急診室過度擁擠及影響作業之研究)並未真正傳出來，但是終有一天這最後的防線還是會崩潰。

這次的研究分析，明確的看到急診室過度擁擠的影響，包括返診住院率的上升，以及重症病患緊急處置的延後。藉由這次A型流行性感冒造成民眾的恐慌、急診室的過度擁擠，再次強調急診室過度擁擠這個現象的重要性。希望往後在健保制訂的政策上，可以多加重視。

現階段H1N1新型流感防治對策之我見

中央研究院陳建仁 2009/08/30

大多數病患都會在基層醫療院所看病，直到症狀嚴重時才會到大醫院和醫學中心看病。因此，唯有在基層醫療單位才能夠早期發現病人，及時適切治療；如果等到病情惡化才到大醫院或醫學中心治療，不但會擴大感染別人，更造成重症難以照護、大幅增加醫療成本。更重要的，在大醫院門診和住院的病患，絕大多數是孕婦、幼兒和慢性病患者，他們感染病毒後會呈現嚴重的症狀。讓大量 H1N1新型流感病患不在社區治療，反而集中湧進大醫院，會造成更多重症感染者。

7.陳建仁院士一年多前的投書，強調了基層醫療院所防疫的重要性。其實不只是在防疫，分級轉診也是很重要的，避免輕症病患直接都跑大醫院去看，反而讓重症應該享有的醫療資源被稀釋。昨天又聽到一個病人和家屬對話，病人發燒先去診所看，看完肚子痛，隔天掛急診，診斷是大腸憩室炎，先生對病人說：＂就告訴妳不要去診所看，應該直接來大醫院＂。的確以個人最佳利益來說，不管疾病嚴重度，都直接往大醫院跑，是最佳選擇；可是對群體利益來說，這樣反而會排擠到其他急重症病患的醫療資源。況且，其實第一天發燒就跑來大醫院急診，可能也診斷不出來是大腸憩室炎…只是從第一天的某大醫院急診，到第二天去另一家大醫院急診罷了。

後續新聞剪輯 (3/1 新增)

公費克流感開放診所申請

星期日, 2月 20, 2011

過猶不及－Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease

人體是最精妙的機器，各種器官和生理反應互相作用，維持一個平衡狀態。

而現代人常說的養生、多吃什麼對健康好，可以應用在每個人身上嗎？

像這次我跟我媽見面，她就說她原本喝醋希望養生，可是被告誡喝太多了！還有三酸甘油脂太低，反而讓膽固醇過高起來…(三酸甘油脂和膽固醇的生理連動是怎樣反應的，其實我也不清楚)

Skyscape's MedAlert: Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease

阿斯匹靈是常用來預防心血管疾病的藥物，主要作用是抑制血小板凝血的功能，來達到減少血栓的目的。保栓通(clopidogrel)同樣也用在預防心血管疾病，作用和阿斯匹靈類似，都是抑制血小板凝集的功能。副作用，就是不容易止血、容易流血。

不過預防也不代表百分之百保證不會發生；所以有人就提議：＂那並用兩種藥物，是不是預防效果更好？＂

沒錯，經過研究顯示，兩個藥一起用，更能降機心血管疾病的風險。

Clopidogrel plus aspirin reduced risk of cardiovascular events compared with aspirin alone

可是換個角度來說，出血的風險也大為增加；統計上來說，如果1000個病患接受兩種藥物合併治療，有13個人因此得利(預防心血管疾病)，但是也會造成6個人嚴重出血。

The CURE study enrolled only patients with a recent non-ST segment elevation acute coronary syndrome. The use of clopidogrel plus aspirin, compared with placebo plus aspirin, was associated with a lower risk of cardiovascular events (OR: 0.87, 95% CI 0.81 to 0.94; P<0.01) and a higher risk of major bleeding (OR 1.34, 95% CI 1.14 to 1.57; P<0.01). Overall, we would expect 13 cardiovascular events to be prevented for every 1000 patients treated with the combination, but 6 major bleeds would be caused. In the CURE trial, for every 1000 people treated, 23 events would be avoided and 10 major bleeds would be caused. In the CHARISMA trial, for every 1000 people treated, 5 cardiovascular events would be avoided and 3 major bleeds would be caused.

因此，在權衡利弊得失之後，目前的建議是只有在急性冠心症的病患，合併兩種藥物治療的好處大於壞處。

The available evidence demonstrates that the use of clopidogrel plus aspirin is associated with a reduction in the risk of cardiovascular events and an increased risk of bleeding compared with aspirin alone. Only in patients with acute non-ST coronary syndrome benefits outweigh harms.

從現有資料看起來，即使是心血管疾病風險高的人、或是已經有心血管疾病的患者，也不應合併兩種藥物來長期預防。

Given the available evidence and until new data are published, clinicians should not add clopidogrel to standard long-term aspirin therapy for preventing cardiovascular disease in people at high risk of cardiovascular disease and in those with established cardiovascular disease. In patients with acute non-ST coronary syndromes, there is evidence of benefit outweighing harms caused by major bleeding and combination treatment should be considered.

星期六, 2月 19, 2011

醫學新聞：客廳就是候診室

隨便胡言亂語的前言：

今天開始，分享一些網路上瀏覽看到的有趣玩意兒。

格式不拘、文體不拘←好比現在這樣就是BBS常用的分段方式

內容更是不拘！

各位看官就很不拘的輕鬆看，有意見請不要嚴肅

link: Medical News: Living Room Is New ED Waiting Room - in Emergency Medicine from MedPage Today 醫學新聞：客廳就是候診室

話說，急診壅塞、過長候診時間、輕症病人濫用急診…這些台灣常見的問題，美國也有！

門診可以預約，知道自己幾號大概幾點到、甚至有些醫院都有看診進度可以上網查詢；那急診可以比照辦理嗎？既然急診掛號後還要等個一兩小時才能看診(那應該是美國吧~台灣如果要等一個小時，病人早就寫好投訴單了)，那我可不可以先預約然後在家等時間到了再慢慢出門？

於是有家公司 InQuickER 官方網頁想出了個讓民眾滿意、醫生紓解壓力、醫院又有錢賺的三贏方案－讓急診室也可以預約(只是要花錢)！

How It Works 怎麼運作？

第一步，當然是從網頁上選擇有加入這個方案的醫院。
第二步，選擇醫院提供的時間。

重點來啦！可以預約的時間，是由醫療服務供給端－醫院－提供的；而不是需求端－病人－可以指定任意時間。好處是醫院可以選擇病人數量離峰和人力相對充足時段接受預約。
第三步，輕鬆地在家看電視候診，只要在約定時間抵達急診室，保證你15分鐘內就可以看病！link 如果超過15分鐘就退你錢。

先講大家最關心的錢吧，使用這個服務要多少錢？除了原本就醫的費用，還需要額外的14.99~24.99美金！相較美國高額的醫療費用，這個價位真的是便宜又實惠啊。

那如果是重病的人咧？這樣在家等延誤了病情怎麼辦？當然如果是我很急想要立即看診的病人(只是不一定會如你所願就是了)和需要立即處理的病情，不要用這個預約，請直接去最近的急診或是打911。

＂啊我們民眾沒有醫學常識，都是健康教育課零分的白痴，怎麼知道我的症狀有沒有緊急？＂上圖的紅色框框有寫－如果你不知道自己的症狀嚴重度，就不要用這個系統！有懷疑，就請直接去醫院急診室。
(有沒有覺得跟台灣急診也很像？一堆不知道自己病情嚴重度的民眾，很緊張就掛急診…)

另外從網頁上預約時候，就需要填寫你的症狀；好比是寫＂胸痛＂(chest pain)這種的，就會接到他們的電話(不知道是InQuickER主動打還是醫院打，新聞說醫院也會持續注意預約病人的症狀描述)

One thing is certain, Song said -– the system won't let a patient schedule an appointment for later in the day if he or she needs to be seen immediately. Hospitals constantly monitor the requests coming in, and if an acute condition is sensed, a healthcare worker will follow up.
"If someone writes that they're having chest pains, they get a call," Clem said.

看起來很不錯的方案，但是如果這個方案拿來台灣實行，一定會被批評＂為什麼有錢人可以花錢先看？＂然後衛生署(雖然現在不是楊署長了)跳出來制止醫院額外跟病人收費…雖然公司發言人辯稱＂這不是插隊，只是換個地方在家候診而已＂

"Patients are just choosing where they wait," said Kathleen Clem, MD, chair of emergency medicine at Loma Linda University Medical Center in California, which recently implemented the technology. "They're waiting at home rather than our waiting room."She added that they're "not getting in line in front of someone else."

公司網頁也很強調＂這只是在家等，不是插隊＂

另外有醫療排擠和濫用的議題。雖然公司負責人說這個系統主要是給那些輕症－好比尿道感染和扭傷拉傷－或是單純因為過了門診時間只能掛急診的病人們，況且真正急重症來到急診的病人還是會優先被處理；不過反對者也認為＂既然是輕症，那就應該是去看門診，而不是跑來急診預約(可以預約的病情怎麼需要看急診咧？ link)＂

我個人是覺得這個方案不錯啦！畢竟醫療也是種服務業，額外服務當然就要額外收費。不過美國人不同意的也很多，尤其是覺得急診已經被濫用的人，應該更反對這個助長濫用的系統吧。好比底下有人回應：

"...the bookings will never take precedence over a true emergency." "Never" is a long time. And sometime, there will start to be quiet pressure to "make sure we keep our appointments"; to "See the paying patients as soon as possible". It won't be overt; no administrator will ever say "Let the gunshot wound wait until you see the 7:15 appointment"; it'll be hints, talkarounds, subtle digs about the patient they had to pay off last week because you had a GSW, a STEMI and a CHF patient on BiPAP and the hangnail had to wait. Systems like this one reinforce the idea that the ED is an acceptable place to come for non-emergent care. It is not. It is the place of last resort; the place where, like home in The Death of The Hired Man, when you *have* to go there, they have to take you. If you have a UTI, CALL YOUR DOCTOR, for heaven's sake. And if you're the doctor being called, *learn* how to do telephone triage, learn how to treat patients over the phone, and actually treat them, reimbursement be damned. (And at the same time, I do believe we should work to see that these types of "visits" are, in fact, reimbursed). Pediatricians have been doing this for years; why are we still sending adults to the ED when it's not an emergency? Sure, sometimes you can't tell. And when that's the case, send 'em in. But I cannot tell you how many 23 year old UTI's I've seen at 0230, who tell me their doctor either didn't answer, or told them to go to the emergency department, despite data showing that if you're 23 and say you have symptoms just like your last UTI, you have a UTI with high likelihood, and just phoning in some antibiotics and pyridium with a morning visit would save everyone much aggravation-the patient the ER doc, and you. And when I see those patients, I tell them to start shopping for a doctor who both reads the literature and cares about them, because if they read they'd know what to do, and if they cared they would avoid sending their patients to the ED unless it was, in fact, a true emergency.

美國人(應該也是醫生吧)在新聞底下留言，十分的反對這樣的服務。
另一個美國人則說：

I think this entire concept is just crazy! If they do not have an emergency, let them go to their family Dr., or an urgent care center. If they are not sure - then they should be triaged by a knowledgable nurse, and then be seen in the order of severity... I also agree that it is our duty to educate people about what truly is an emergency. This can be done with pamphlets and handout in the hospital, also by the Triage Nurse, and well as other medical professionals in the ED and in Physicians' Offices. I'm also not so sure that a fee shouldn't be charged for the non-emergent patients. It is really unfortunate how true emergency have to wait simply because of the volume of non- emergent patients!

我認為這整個概念是瘋了!!…教育病人怎樣是真正的緊急，是我們的責任…如果真正的緊急病患因為大量的非緊急病人而必須等待，那才是真正的不幸啊~~

不過InQuickER一直保證真正的急症患者，還是會被先看不會被延誤。不過實際上要掛保證的是醫院，保證不會因為加入這個方案，為了避免沒有達到15分鐘保證所付出的違約金，而拖延重症患者；不是InQuickER出來掛保證啊~~
目前全美只有15家醫院提供這種服務，據說15分鐘內看診這個目標達成率有95%。

公司是這麼對醫院宣揚自己的好處 link:

Benefits of Implementing InQuickER

Increase patient satisfaction Wait time is a significant component of patient satisfaction in the emergency room, and InQuickER patients spend little to no time in the waiting room; instead, they spend the wait time relaxing at home or at another location.

病患滿意度調查結果也是這樣，滿意度很高！其實台灣人應該也是一樣，討厭等、討厭不確定要等多久；如果你可以事先跟他們講幾點看的到，其實是會獲得好評的。不過這點對於＂我掛急診就是因為我要馬上看＂的人應該是沒有效果吧~

Increase efficiency

InQuickER shifts patients from high-utilization hours to low-utilization hours by giving patients the information necessary to plan their visits around peak usage times.

由於可接受預約的時間是醫院提供的，所以醫院可以選擇離峰時間接受病人預約，紓解病人的人潮…不過說實話，在台灣的離峰時間，好比凌晨兩三點的現在，有多少人願意爬起來看不急的急診??其實離峰時間也是很多人不方便的時間。話說回來，這對那些請假跑出來看急診的，應該是很有用。

官方說法是，民眾寧可跑到比較願且可以預約的急診，也不願意去就近還要現場等的急診。

Streamline the registration process

Patients who use the InQuickER preregistration service can enter their demographic and medical information online, before they arrive at the emergency department. With InQuickER, an emergency medical profile (including information such as current medications, allergies, and medical conditions, etc) is sent to the emergency department before the patient even walks through the front door.